ヒューマンエラーの定義
ヒューマン エラーとは、人間の行動または不作為が原因でプロセスまたはシステムで発生したミスまたは障害を含む包括的な用語です。それは意図的な行動かもしれませんし、見落としかもしれません。人的エラーは、場合によっては事故や災害につながる可能性があり、将来のエラーのリスクを軽減するために、それを特定、理解、修正する必要があります。
ヒューマンエラーの種類
ヒューマンエラーとは、人間が日々の活動で犯す間違いを指す一般的な用語です。これは、機械や人に危害を与える事故やエラーの文脈での人間の行動に関連してよく使用されます。
ヒューマン エラーの概念をよりよく理解するには、スリップとラプスという2 つのタイプを区別することが役立ちます。
- 慣れ親しんだタスクを実行していて、何をする必要があるかを理解している場合でも、間違ったアクションを誤って実行すると、スリップが発生します。伝票の一般的な例として、正しい電話番号を知っているのに誤って間違った電話番号を入力したり、コーヒーに砂糖の代わりに牛乳を入れたりすることが挙げられます。
- 一方、欠落は、知識が不足しているか、短期記憶が失われているために物事を忘れるために発生します。過失の例としては、夕食を作った後にストーブの電源を切り忘れたり、鍵をどこに置いたかを忘れたりすることがあります。
スリップとラプスはどちらも、疲労、気晴らし、ストレス、または高負荷などの身体的および認知的要因によって引き起こされる可能性があります。これらすべての要因が組み合わさると、人は間違いを犯したり、人的ミスを犯したりして、怪我や損傷などの望ましくない結果につながる可能性があります。したがって、タスクを実行する際には、個人が注意を払い、無意識に起因する可能性がある人的エラーによる悪影響を減らすことが重要です。
スリップと失効
スリップとラプスは、人が意図しないアクションを実行したときに発生します。失策は行動の誤りであり、失効は不作為の誤りです。どちらの場合も、結果は集中力または集中力の中断によるものです。パフォーマーが多くの知識や経験を持っているアクティビティでも、スリップやラプスが発生する可能性があります。
たとえば、高速道路である程度の距離を運転するなど、習慣によって反復動作を必要とするタスクは、アクション シーケンスの次に来るものについて意識的に「捨てる」ことにつながり、マルチタスクや他の人が出席して行われる活動。通常、一時停止標識は高速道路に沿って一定の間隔で一貫して配置されているため、意識的な思考を「捨てる」ドライバーは、一時停止標識がそこにあることさえ気付かずに見逃す可能性があります。同様に、材料を組み合わせてケーキを焼いたり、通常は測定を伴う作業を行ったりすると、系統だった考え方ではなく習慣だけに頼っているため、1 つの材料の測定を誤る可能性があります。手の滑り。
スリップとラプスは通常、一連の動作の一部で入力やインタラクションが省略されたり ( lapse )、意図しない動きが実行されたり (スリップ) した場合に発生します。これらのエラーには、多くの場合、監視の失敗も原因の一部として組み込まれています。つまり、経験から導き出された期待と比較して、何かが間違っているというタイムリーな認識の欠如です。この種の人為的ミスは、多くの場合、時間と手間がかかることが原因で発生します。
間違い
個人が予期しない状況でスキル、知識、または行動を不適切または不正確に展開すると、間違いまたは失効が発生します。間違いは、経験不足、手順のステップの省略、スキルの不適切な実行 (おそらくメモリ セグメントのオーバーランの結果として)、または通常のプロセスまたは知識やスキルの実装におけるその他の故障に基づく可能性があります。
通常、ヒューマン エラーを完全に防ぐことはできませんが、適切な設計と計画によってその影響を最小限に抑えることができます。したがって、潜在的なヒューマン エラーを理解して分析することは、人、プロセス、およびシステムの安全とセキュリティを確保する上で重要な役割を果たします。
たとえば、事故につながる可能性のある誤用の可能性を最小限に抑えるために、労働者が使用する機器の設計を慎重に検討する必要があります。また、従業員に機器を適切に使用し、職務を遂行する方法について適切なトレーニングを提供することも不可欠です。さらに、ビジネス プロセス全体で提供される明確な指示は、タスクを実行する人々によるエラーを減らすのに役立ちます。
違反
違反は、ルール、規制、またはガイドラインの意図的な違反です。これらは、過失、エラー、または単純に不注意によるミスやルール違反に気付いていないことが原因である可能性があります。このタイプの人為的エラーには、スリップ、過失、ミスの 3 つの下位分類があります。
- スリップは、個人のメンタル モデルと行動する環境との不一致により、意図した行動から逸脱したときに発生します。これは、人がタスクで過負荷になっている場合や、日常的なタスクのために注意力が低下している場合に発生する可能性があります.
- 失効とは本質的に注意力の一時的な喪失です。それらは、意図ではなく物忘れや無思慮の結果として発生します。
- 知識のギャップや、不慣れな状況でのプレッシャーや不確実性の下で誤った決定が下される場合、誤った推論が原因で間違いが発生します。
すべてのタイプの違反は最終的には人為的に引き起こされますが、違反がはるかに起こりにくくなるように、意識とトレーニングを通じてリスクを軽減し、安全性を向上させる可能性があります。実際、安全への多くのアプローチは、可能な限り自動化されたシステムを導入することにより、ヒューマン エラーを完全に排除しようとしています。 .
ヒューマンエラーの原因
ヒューマンエラーは、人が知識やスキルの不足により何かを正しく実行できなかったり、間違いを犯したりするときに発生します。これは多くの職場でよくあることであり、対処しないと深刻な結果を招く可能性があります。
ヒューマンエラーの原因は数多くあります。
- 倦怠感
- 訓練不足
- 自己満足
- 気晴らし
この記事では、これらの原因について詳しく説明します。
貧弱なデザイン
製品であれシステムであれ、不十分な設計は、ヒューマン エラーの最も一般的な原因の 1 つです。設計が不十分な製品、ツール、およびシステムは、適切かつ正確に使用することを困難にします。これは、次のことが原因である可能性があります。
- 複雑なコンポーネントまたはシステム
- 読めないラベルまたは指示
- 紛らわしいプロンプトまたはシーケンス
- 必要な情報、トレーニング、サポート資料の不足
貧弱なデザインは人間工学的な問題も抱えている可能性があり、ユーザーが製品を使用する際にぎこちない姿勢をとることになり、腕や背中の筋肉や関節に負担がかかり、疲労につながる可能性があります. さらに、設計が不十分な機器は、ユーザーが快適に操作できない可能性があり、近道をしたりミスを犯したりする可能性があります。
同様に、不明確な計算やプロセスは、従業員が自分に期待されていることについて混乱する可能性があるため、タスクを完了するときに人為的エラーが発生する原因となる可能性があります。
トレーニング不足
トレーニングの欠如は、ヒューマン エラーの増加につながる最も一般的な要因の 1 つです。職務に応じた適切なトレーニングを受けていない従業員は、期待に応えられず、間違いやエラーをより頻繁に犯す可能性があります。トレーニングの質が低いと、安全で効果的な作業方法に関する知識が不足し、重大な事故だけでなく、軽微な事故につながる可能性もあります。
これに加えて、十分な知識やリソースを持たない労働者は、仕事に圧倒され、ストレスや不安感が高まり、職場でのエラーにつながる可能性があります. プロセスや手順を正しく理解していない人は、プロトコルに正しく従うことができず、時間と費用がかかる間違いを犯してしまう可能性があります。
この問題を回避するには、雇用主が従業員の個々の職務に合わせて調整された業界固有のコースまたは再教育コースを提供し、安全かつ効率的にタスクを実行する方法について常に明確な指示を与えることが重要です。すべてのスタッフがスキルを更新し、社内で行われるプロセスや手順の変更について学ぶことができるように、定期的な安全会議も開催する必要があります。このような予防措置を講じることで、組織内でのトレーニング不足によって引き起こされる人的エラーのインシデントを減らし、最終的には職場で全員の安全を確保するのに役立ちます。
倦怠感
疲労はヒューマン エラーの重要な原因であり、さまざまな認知的、感情的、身体的変化と強く関連しています。一般的に言えば、疲労は、個人がパフォーマンスの可能性、集中力、および注意力のレベルの低下を経験する不随意の身体的または精神的状態として定義できます。
注意力や集中力を低下させるこれらの要因が、機械や車両などの複雑なシステムの操作中にエラーを引き起こすと、致命的な結果を招く可能性があります。
疲労は、安らかな睡眠のない長時間の作業や刺激の少ない長時間の作業による覚醒レベルの低下から生じます。この覚醒レベルの低下は、以下につながる可能性があります。
- 正確な認識、思考、感情、意図を形成するのが難しい
- 精度の低下と反応時間の増加
- 記憶想起の妨げ
- 個人が参加または無視することを選択した内容の変更
- 合理性の欠如
- 論理的推論能力の低下
- マルチタスク、問題解決、意思決定の難しさ
- 注意散漫や衝動性などの注意欠陥症状
- 危険を冒す行動につながる判断力の低下
- 最新の知識ではなく、習慣に基づく不適切な決定
身体的障害 (疲労関連の行動) と認知障害 (疲労関連のパフォーマンス)の両方に寄与するため、人的ミスの可能性が通常よりも高くなります。
ストレス
ストレスは、ヒューマン エラーの最大の原因の 1 つです。大きな仕事や困難な仕事に直面すると、圧倒されやすく、その場合、人は近道をしたり、間違いを犯したりすることがよくあります。これは、過剰な作業負荷、リソースの不足、過小評価されていると感じている、またはタスクを適切に完了するのに十分な時間がないことが原因である可能性があります.
ストレスに関連するヒューマンエラーは、締め切りに間に合わなかったり、間違った計算をしたり、思考を過度に批判したり、重要な詳細を見逃したり、単に自分自身に過度のプレッシャーをかけたりするなど、さまざまな形で現れる可能性があります. 多くの場合、ストレスは「認知過負荷」の形で現れ、脳が処理するには情報が多すぎるため、仕事に大きな影響を与える可能性のある細部を見逃してしまいます.
ストレスは、マルチタスキングなどの有害な道に私たちを導くこともあります。一度に 1 つずつ物事に取り組むのではなく、一度に複数のタスクに集中すると、必然的にパフォーマンスが低下し、結果として品質保証が損なわれます。その他の影響には、集中力や意思決定の障害が含まれます。これは危険です。なぜなら、これらは成功に到達するためにマインドフルネスと規律を必要とする 2 つの手動の機能だからです。
オフィス ワーカーの間でストレスが最も一般的な原因の 1 つであることは長い間確立されてきたため、ヒューマン エラーを軽減するにはストレス レベルの管理が不可欠です。そのため、休憩中の瞑想、ポジティブなリフレーミング、体系的な困難への対処など、適切な対処戦略を実施する必要があります。一度にすべてではなく。マインドフルネスを実践することは、人々が問題を過度に分析したり、心配が過度に重荷になるのを許したりすることなく、日々の活動を通して集中力を維持できるようにすることで、ストレスレベルの管理にも役立ちます。
ヒューマンエラーの影響
ヒューマン エラーは、人間の状態の自然な結果であり、あらゆる組織に深刻な混乱を引き起こす可能性があります。人的エラーの可能性はどこにでもあるため、システムと人の両方に影響を与える可能性があることを認識することが重要です。
このセクションでは、ヒューマン エラーのさまざまな影響と、それを軽減または軽減するために何ができるかについて説明します。
経済的な損失
人間がミスを犯した場合、それが重大な経済的影響を与える可能性があるいくつかの方法があります。これには、法的な影響を伴う結果や、冗長なタスクや実装されないプロセスの改善に起因する直接的な損失が含まれる可能性があります。
主な出費の 1 つは、人為的ミスによって引き起こされた間違いや事故を修正するための費用です。場合によっては、このコストは比較的小さいものですが、航空機の墜落や石油流出などの壊滅的な障害が発生した場合、関連するコストは実際には非常に大きくなる可能性があります.
エラー関連の損失は、次のような無駄な活動に関連するコストも増加させます。
- 注文内容の読み間違いによる材料の過剰注文
- 不適切な設置またはメンテナンス不足によるマシンのパフォーマンス低下
- 間違った計算をし、それが間違っていることを知っていても是正措置を講じない従業員から失われた余分な給与
これらは、製造業にとって特にコストがかかることが知られています。生産の損失や追加の労働時間をカバーするための費用の増加は別として、ヒューマン エラーは、機械が故障して従業員が負傷する危険にさらされたときに深刻な影響をもたらす可能性があります。製造会社はまた、製造プロセスのあらゆる段階で労働者が犯した間違いのために、検査によって基準が業界の標準的な慣行から大きく逸脱していることが判明した場合、製品の認証を取得するのが困難になる可能性があります。
犯したエラーに関連する直接的な経済的損失とは別に、品質保証体制を厳密に守らなければならない高圧市場での競争に関連するコストもあります。消費者の信頼と収益性の高い事業の見通しをそれぞれ示しています。
健康と安全のリスク
ヒューマン エラーは、特定の場所やその周辺の人々の安全と福祉に深刻な影響を与える可能性があります。職場では、ヒューマンエラーは、作業中の事故、負傷、生命の損失、および財産の破壊につながる可能性があります。例としては、機械の操作ミス、危険物の不適切な輸送、機器のメンテナンスの不備、リスクの特定の失敗、および一般的な不注意が含まれます。健康の観点から見ると、ヒューマンエラーは、機器の置き忘れや非衛生的な慣行による病気の伝染につながる可能性があります。
特に原子力発電所や工業用化学物質製造施設などのリスクの高い環境では、人的ミスによってもたらされる潜在的なリスクを最小限に抑えるために、安全プロトコルを定期的に評価および更新する必要があります。人為的ミスに関連するリスクを軽減するには、すべてのスタッフが安全プロトコルについて適切に訓練され、すべての行動が綿密に監視されていることを確認する必要があります。これは、スタッフが以前に遭遇したことのない固有の危険を含む可能性のある新しいテクノロジーまたはプロセスを導入する場合に特に重要です。
さらに、オペレーターは精神的疲労や肉体的緊張を注意深く監視する必要があります。集中力の低下につながる可能性があり、重大なミスを犯す可能性が高くなり、その行動に関与したり影響を受けたりする可能性があります。
名誉毀損
ヒューマン エラーは、企業の評判にかなりの損害を与える可能性があり、世論と収益の両方に永続的な悪影響を与える可能性があります。ヒューマン エラーによる 1 つのミスが、顧客のロイヤルティを損ない、顧客の製品購入意欲を低下させ、会社に対する株主の信頼を損なう可能性があります。また、潜在的な顧客やパートナーがその会社を信頼できない、または信頼できないと見なす可能性もあります。
人為的ミスの問題が蔓延しているため、企業は、顧客の安全を確保し、顧客の不満を減らし、売上の増加につながる、故障のないシステムを構築しています。これらのシステムは、プロセスの自動化や正確なデータ収集などの手法を使用して、ミスが発生する可能性を減らします。
- 通常、自動化には、ビジネス オペレーションに関連するタスクの自動化された手順の設定、手動による介入の排除、および発生する可能性のあるエラーの削減が含まれます。
- 正確なデータ収集は、顧客情報が常に正確で最新であることを保証するのに役立ち、誤ったデータ入力によってカスタマー エクスペリエンスが中断されることはありません。
企業はまた、誤ったデータを公開したり、人為的ミスによる見落としがあった場合に透明性を確保するよう努める必要があります。顧客の信頼を維持し、さらなる評判の低下を防ぐために、是正措置をできるだけ迅速に講じる必要があります。
ヒューマン エラーを減らすための戦略
ヒューマンエラーとは、職場で個人または個人によって引き起こされるミスです。これは、間違ったキーが押された場合から、プロセスのステップを逃した場合まで、あらゆる可能性があります。ヒューマン エラーを完全になくすことはできませんが、その可能性を減らすために使用できる戦略がいくつかあります。
このセクションでは、職場で人間によって引き起こされるエラーを最小限に抑えるためのさまざまな戦略を見ていきます。
設計を改善する
職場とプロセスの設計を改善することは、ヒューマン エラーの削減に大きな影響を与える可能性があります。ワークスペース内の物理的要素に関しては、それらが完全に人間工学に基づいており、十分に明るく、適切な間隔で配置され、気を散らすものや安全な作業慣行を妨げる可能性のあるものがないことを確認してください。さらに、作業者が不必要なリスクから確実に保護されるように、タスク固有の機器またはツールを提供する必要があります。
プロセス設計に関しては、ジョブがどのように開始され、実行されるかを理解することが重要です。プロセスの改善に関する意思決定に従業員を関与させることで、すべてのステップが考慮され、組織内の個々の役割に固有のプロセスをカスタマイズできるようになります。
チェックリストや特定のタスクの自動化などのシステムの実装は、一般的なタスクやプロセスに既に精通している作業者の人的エラーを最小限に抑えるのにも役立ちます。生産掲示板や掲示板を使用すると、従業員に職務やその他の関連情報に関連する変更を知らせることができます。最後に、部門間 (経理部門など) の間で効果的なコミュニケーションを行うことは不可欠です。これにより、同僚とのコラボレーションが向上し、記録の不一致や役員やマネージャーによる誤った仮定によって引き起こされる混乱が軽減されます。
トレーニングと教育の向上
ヒューマン エラーを減らすための最も効果的な方法の 1 つは、作業を行う人々のトレーニングと教育を強化することです。これは、時間をかけて、タスクとパフォーマンスの期待について詳細な指示を提供することを意味します。また、知識を強化し、自信を構築する方法として、実践的なトレーニングとデモンストレーションを提供することも意味します。さらに、パフォーマーを定期的に監視して、スキルが最新であること、および自分自身や他の人へのリスクを最小限に抑えて職務を遂行できることを確認することを検討してください。
スーパーバイザー、マネージャー、プラント担当者間の頻繁なコミュニケーションと、積極的な傾聴も重要な要素です。タスクと責任に関して全員が同じページにいることを確認するのに役立ちます。さらに、コミュニケーションは階層構造内に厳密に制限されるべきではありません。すべての担当者間でオープンな対話を奨励することは、人的ミスのインシデントを減らすというメリットもあります。これは、ピアがベスト プラクティスを共有する機会として機能し、全員に説明責任を持たせ、困難やストレスの際に道徳的なサポートを提供します。
最後に、継続的な学習と能力開発をサポートすることで、エラーが発生したときに非難したり受け身になったりするのではなく、個人の成長を中心とした文化を作り出すことができます。これは、リソース ライブラリやピア ディスカッション フォーラムなどのリソースを作成して、チーム メンバーが安全品質のトピックに関連する研究記事やウェビナーにアクセスできるようにすることで、従来のトレーニング資料に見られるものを超えた専門知識を構築するのに役立ちます。専門的にも個人的にも人員に定期的に投資することで、ミスが発生しても、恐れや否定性を伴うのではなく、学習レンズを通して見られるような雰囲気を作り出すことができます。
疲労管理戦略の実施
疲労管理戦略は、個人がいつ休憩すべきかをより意識し、より良いリズムで活動できるようにすることで、ヒューマン エラーを減らすのに役立つように設計されています。疲労管理戦略を実施すると、職場の士気と安全性、および全体的な生産性に大きな影響を与える可能性があります。これらの目標を達成するために組織が使用できる戦略には、次のものがあります。
- 1 日を通して定期的な休憩を促進する: 疲労と闘うために、従業員は 1 日を通して定期的に休憩を取る必要があります。さらに、昼寝をしたり、昼食後ではなく昼食前に軽い運動をしたりして、自然なエネルギーサイクルを活用するよう従業員に勧めてください。
- 労働時間の積み重ね：休憩なしで働きすぎると、疲労による事故や事件の可能性が高くなります。これを避けるには、シフト間に休憩を入れずに 1 日 8 時間勤務させるのではなく、従業員の労働時間を積み重ねることを検討してください。
- 残業と二重シフトの制限: 残業の量を制限することで、疲労に関連する事故の可能性を最小限に抑え、従業員がシフトの間に十分な休息を得て、回復とパフォーマンスを向上させることができます。
- タイムアウト ポリシーの作成: タイムアウト ポリシーは、労働者が疲労を感じていることを知らせる機会と許可を与えることで、労働者に自主性を与え、危険な状態や疲労による危険な行為から労働者をより適切に保護するのに役立ちます。
このような疲労管理戦略を実施することで、組織はミスを減らし、チームの生産性を向上させ、より安全な作業環境を作り出すことができます。
ストレスレベルを下げる
ストレスは、認知機能と意思決定プロセスに影響を与えるため、ヒューマン エラーを引き起こす主な要因です。したがって、ヒューマン エラーが発生する可能性を最小限に抑えるために、ストレス レベルを軽減することが重要です。
職場でのストレスを軽減する方法には、次のようなものがあります。
- タスクに十分なリソースを提供します。
- タスクを完了するのに十分な時間を割り当てる。
- マルチタスクの回避。
- パフォーマンスに関する建設的なフィードバックを提供します。
さらに、従業員に十分な休暇を与えることで、燃え尽き症候群を防ぎ、ストレスレベルを管理することができます。瞑想や呼吸法などのストレス管理技術も、ストレスを軽減するのに役立ちます。これらの戦略は、間違いを犯す可能性を減らすだけでなく、従業員の生産性と満足度を高める可能性もあります。
結論
結論として、ヒューマンエラーとは、活動やタスクを実行する際に人が犯す間違いを指します。不適切な意思決定、タスクに関する知識や理解の欠如、細部への注意の欠如など、さまざまな要因が原因である可能性があります。その結果、時間やリソースの損失、さらには事故につながる可能性があります。
人的ミスの可能性と影響を軽減するために、組織は適切な対策とプロセスを実装して、スタッフが適切に訓練され、その役割に必要なスキルを備えていることを確認することが重要です。さらに、ユーザーが簡単にナビゲートしてアクセスできる包括的な情報アーキテクチャを用意することで、リソースの管理ミスを防ぐことができます。最後に、組織は、日常業務に影響を与える可能性のある手順の変更をすべてのスタッフが認識できるように、効果的なコミュニケーション戦略を整備する必要があります。
これらの手順に従い、ヒューマン エラーに関連する潜在的なリスクに注意を払うことで、企業は組織全体でコストのかかるミスが発生するリスクを軽減できます。
- スタッフが適切なトレーニングを受け、その役割に必要なスキルを備えていることを確認するための適切な手段とプロセスを実装します。
- ユーザーがナビゲートしてアクセスしやすい包括的な情報アーキテクチャを用意します。
- すべてのスタッフが手順の変更を認識できるように、効果的なコミュニケーション戦略を用意します。
- ヒューマン エラーに関連する潜在的なリスクに注意してください。