ヒューマンエラーとは

序章

ヒューマンエラーは、望ましくない結果につながる意図しない行動または決定です。活動に従事する際に、人が十分な判断と注意を怠った場合に発生します。それは私たちの日常生活では避けられず、事故や事故につながると費用がかかり、危険になる可能性があります。

この記事では、ヒューマンエラーのさまざまな種類と原因について説明し、それを回避または管理する方法を提案します。

ヒューマンエラーの定義

ヒューマンエラーは、複雑なシステムに人が関与する場合に望ましくない結果を引き起こす可能性がある、予測不可能で、多くの場合避けられない出来事です。これは、実験室での事故から壊滅的な出来事まで、多くの望ましくない事件や事故の要因となっています。ヒューマンエラーは、必ずしも不注意や過失によって引き起こされるとは限りませんが、安全システム、標準操作手順、組織プロセス、または技術手順に関する知識や認識の欠如が原因である可能性があります。ヒューマンエラーの定義は分野によって異なり、意図しない性質を強調するものもあれば、通常のシステムパフォーマンスの誇張や誤解の可能性を強調するものもあります。ヒューマンエラーがどのように定義されているかに関係なく、事件や事故におけるヒューマンエラーの役割を正確に評価するには、特別な考慮が必要です。

ヒューマンエラーは、次の 3 つの一般的なカテゴリに分類できます。経過; とミス。過失は、コンピューターのキーボードでタイプミスをするなど、意図したものとは異なる行動を意図せずに行った場合に発生します。一方、過失は、調理後にコンロの電源を切り忘れるなどの記憶の間違いを伴います。間違いは、誤った行動方針を選択したり、安全プロトコルに従わなかったりするなど、人々が意図的に行う選択を伴うという点で、過ちや失策とは異なります。

ヒューマンエラーの原因と分類を理解することで、組織は人が関与するインシデントをより適切に評価し、ミスにつながった可能性のある根本的な問題を特定し、それに応じて予防策を開発し、組織内の全体的な安全レベルを高めることができます。

ヒューマンエラーの原因

ヒューマンエラーには、知識、スキル、または経験の不足によって個人が犯すあらゆる種類のミスが含まれます。また、見落とし、気晴らし、または誤った決定によって引き起こされることもあります。ヒューマンエラーの原因を理解することは、将来のエラー防止に役立ちます。

この記事では、ヒューマンエラーの一般的な原因をいくつか見ていきます。

知識不足
スキル不足
経験不足
監視
気晴らし
誤った決定

知識不足

人間は、主題やタスクに関する知識が不足しているため、間違いや間違いを犯します。場合によっては、必要な情報をすべて持っていても、それを適切な方法で使用できないことがあります。知識の欠如は、誤った決定、データ入力ミス、誤った計算、およびその他の問題につながる可能性があります。適切な手順、効率的な方法、および目の前のタスクに関する十分な経験を知らなければ、人間はタスクを完了する際にミスを犯したりエラーを犯したりする可能性が高くなります。

トレーニングの責任者は、従業員が期待されることとその職務について十分に知らされていることを確認することが重要です。使用可能なリソースを活用したり、会社の方針を適切に実施したりする際のベストプラクティスを労働者が学べるように、雇用主は適切なトレーニング方法を確実に実施することが重要です。従業員が主題について知識がある場合、職場で問題を引き起こしたり、雇用主に法的影響を与える可能性のある過ちを犯すことなく、タスクを効率的に完了するために必要な適切な情報をよりよく身に付けることができます。

コミュニケーション不足

人間は誰しも間違いを犯す可能性があり、さまざまな重大度のエラーにつながる可能性があります。不十分なコミュニケーションは、誤解、誤解、知識不足につながる可能性があるため、ヒューマンエラーの原因となることがよくあります。リスニングスキルの低下や、専門用語や専門用語の混乱が原因である可能性があります。不十分なコミュニケーションは、チームのダイナミクスの崩壊や、職業上および個人的な状況の両方で人々の間の全体的な理解の欠如につながる可能性もあります.

さまざまな業界で、信頼できる結果を生み出すにはコミュニケーションが不可欠です。部門を超えた同僚とのコミュニケーションであろうと、特定の製品を探しているクライアントとのコミュニケーションであろうと、一貫したレベルの会話を行うことが重要です。発電所や医療用ダムなどの安全性が重要なシステムで作業する場合、正常に完了するには完全に理解する必要がある複雑なタスクを人々が監視しているため、混乱が災害につながる可能性があります。品質の問題、不正確な仕様、締め切りの遅れなどはすべて、組織の評判、顧客ロイヤルティ、および利益率に壊滅的な影響を与えるスタッフメンバー間のコミュニケーション不足から発生する可能性があります。

したがって、企業は、従業員間の情報交換に関して一貫した基準を維持し、危機的な状況でのオープンな対話の重要性を強調することが不可欠です。組織内の効率性を向上させるだけでなく、システムとの相互作用の失敗によるコストのかかるミスにつながる可能性のあるあらゆる形式の誤解を回避するために、スタッフメンバーは、テクノロジープラットフォーム (IP コミュニケーションなど) 間で効果的にメッセージを伝達することで、顧客に焦点を合わせ続けることが重要です。解決までの時間など、チームのコミュニケーションパフォーマンスに関する有意義な指標によって裏付けられています。

ストレス、疲労、気晴らし

ストレス、疲労、気晴らしはすべてヒューマンエラーにつながり、危険な職場環境や重傷につながる可能性があります。

ストレスは、タスクの要求が個人の対処能力よりも大きい場合に発生します。
疲労は、個人の意思決定能力に影響を与える長期間にわたって健全な睡眠が欠如している場合に発生します。
気晴らしは、個人が現在のタスクに加えて別のことに集中していて、結果として最適なパフォーマンスを発揮できない場合に発生します。

ストレスにより、人々は仕事を急いでやり遂げることができ、その結果、その人がもっと落ち着いて意図的に仕事をしていれば避けられたはずの間違いや脱落が生じる可能性があります。疲労はしばしば人の集中力を低下させ、重要な詳細を見逃したり、集中力の欠如によって不注意な間違いを犯したりする. 気が散ると、他の活動に邪魔される前に、受け取った指示を完全に理解したり、タスクを完了したりすることが妨げられることがよくあります。

これらの各要因は、危険な物質や機械が関係する事故から、安全パラメータの超過、不適切なメンテナンスの実行による損傷まで、専門的な環境で深刻な結果をもたらすエラーの原因となる可能性があります。これらのような要因は、生産性と効率のレベルを低下させ、企業のビジネスチャンスと苦労して得た利益を犠牲にする可能性があります。個人が自分の能力を認識し、職場環境でこれらの要因のいずれかが発生した場合に必要な予防措置を講じることが不可欠です。

ヒューマンエラーの影響

ヒューマンエラーとは、人が作業を行う際に発生するミスや判断ミスのことです。些細な不具合から壊滅的な結果に至るまで、さまざまな影響を与える可能性があります。ヒューマンエラーを未然に防ぐためには、ヒューマンエラーの影響を理解することが重要です。

この記事では、ヒューマンエラーの影響とその防止方法について説明します。

生産性の低下

職場におけるヒューマンエラーの主な結果の 1 つは、時間と労力の無駄による生産性の低下です。場合によっては、結果がより深刻になり、プロセスが完全に崩壊したり、大幅な遅延が発生したりする可能性があります。これらは、相互依存性が高く複雑なシステム内でヒューマンエラーが発生した場合、または効果的なコミュニケーションツールやコラボレーションツールを使用せずに協力しようとする人が多すぎる場合に特に一般的です。

また、ヒューマンエラーは従業員の士気の低下にもつながります。従業員はミスを犯したことによる心理的プレッシャーを感じる可能性があるためです。これはしばしば彼らのモチベーションを妨げ、熱意を低下させます。従業員とグループの間、または個々の従業員と管理者の間の対立にさえ貢献する可能性があります。さらに、人為的なミスが修復不可能な損害につながる可能性があるため、長期的なビジネス上の損失と費用のかかる修理が増加する可能性があります。

品質の低下

人間が製品の製造でエラーを犯すと、多くの場合、最終的な結果として品質や信頼性が低下します。ヒューマンエラーの影響を理解するには、ミスがプロセスの結果に大きな影響を与える累積的な影響を与える可能性があることを認識することが重要です。

たとえば、オペレーターが製造中にミスを犯した場合、最終製品は、正確な寸法、表面仕上げ、強度、およびその他の重要な特性などの指定された要件を満たさなくなる可能性があります。品質管理が不十分な場合、材料が無駄になり、部品の検査と修理に時間がかかる場合があります。ヒューマンエラーによって引き起こされるリスクの別の例として、不適切な組み立て操作は、極端な機械的故障や、火災や爆発などの壊滅的な結果を引き起こす可能性があります。

人的エラーは、在庫管理のエラーの原因にもなり、運用コストの増加、財務上の損失、および出荷の遅れや注文の完全な紛失や他の注文との混同による配送スケジュールの中断につながる可能性があります. さらに、コミュニケーション中にヒューマンエラーが発生することは珍しくありません。これは、部下の誤解や誤った決定につながり、生産性の低下や長期的な課題につながる可能性があります。

最後に、人的ミスによる不適切な保守手順は、運用上のリスクを高める可能性があります。予防保守の欠如による摩耗した部品は、最終的に予期しない時に故障し、必要以上の予防可能な損傷を引き起こし、ミスがなければ回避できた追加の修理が発生する可能性があります。最初は人員が機械を操作したり、情報を誤って記録したりすることによるものです。

傷害または死亡

ヒューマンエラーが誰かの怪我や死亡につながる場合、その影響は広範囲に及び、持続する可能性があります。被害者の近くにいる人々が経験する即時の精神的苦痛は壊滅的なものになる可能性があります。家族、友人、同僚は、トラウマ、罪悪感、孤立に関連する長期的な心理的問題を抱えていることがよくあります。これは、彼らの生活だけでなく、他者との関係にも永続的な影響を与える可能性があります。

これらの個人的な影響に加えて、怪我や死亡につながるヒューマンエラーの潜在的な影響が他にもあります。

組織的リスクの増大: インシデントの根本原因に対処できなかった組織は、今後発生するインシデントに対して追加の責任を負う可能性があります。
賃金の損失と経済的影響: 人が職場または医療施設などの別の重要な環境での人的ミスが原因で負傷した場合、被害者は働けないことによる賃金の損失を被る可能性があります。
経済的負担: 医療費に起因する経済的負担は、人的ミスによって引き起こされた怪我や病気の重症度によっては計り知れないものになる可能性があります。
訴訟および法執行措置: 犯罪の意図や過失を含むさまざまな要因に応じて、個人の行動に起因する傷害または死亡に対して法執行措置が取られる場合があります。これには、関連する罰金、懲役などを伴う民事訴訟または刑事訴追が含まれる可能性があります。
会社の評判へのダメージ: 誰かの負傷や死亡につながる人為的ミスは、会社に悪評を与える可能性が高く、その結果、会社の評判が大幅に損なわれ、時間の経過とともに事業活動が低下する可能性があります。

ヒューマンエラーを防止するソリューション

ヒューマンエラーは、事故、怪我、さらには死亡の主な原因となる可能性があります。間違いが起こるのは人間の正常な部分ですが、ヒューマンエラーを減らし、安全を守るために実装できる解決策がいくつかあります。

この記事では、職場での人的エラーの量を減らすために使用できるさまざまな戦略について説明します。

意識を高めます

ヒューマンエラーを減らす最も効果的な方法の 1 つは、その原因と影響についての認識を高めることです。まず、組織は人為的ミスの防止に関連する教育とリソースを提供する必要があります。これには、仕事のストレッサーやリスク管理などのトピックとともに、意思決定プロセスの理解が含まれる必要があります。教育には、パフォーマンスに関するフィードバックを受け取りながら、個人が手順に慣れるのに役立つ組織の社会化技術も含まれます。

さらに、組織は次のような安全な行動を優先する戦略を実施する必要があります。

潜在的な危険や間違いを認識した場合に個人が安心して声を上げることができる、信頼と尊敬の職場文化を育みます。
外部の利害関係者を対象としたソーシャルマーケティングキャンペーンを実施することで、意識向上のアプローチは職場を超えて拡大することもでき、作業プロセスに関連して安全プロトコルを実践することがいかに重要であるかを彼らに思い出させることができます。
これらの原則を組織のすべてのレベルに浸透させることで、人為的ミスを減らすという共通の目標に向かって全員が協力するようになります。

より安全なシステムを設計する

より安全なシステムを設計することは、人的ミスの可能性を減らすための重要な方法です。これには、環境、テクノロジー、および手順を変更して、人間が間違いを犯しにくくすることが含まれます。安全チェックに冗長性を持たせ、自動化された警告とアラームを組み込み、明確な手順でタスクプロセスを設計することは、すべてエラーを防ぐのに役立ちます。

電子メールの送信や送金などの機能を自動的に実行する前に、システムが複数のレイヤーの確認を要求することが一般的になっています。さらに、タスクを設計するときは、1 つのコンポーネントが失敗してもすべての作業をやり直す必要がないように、タスクをより小さな独立した部分に分割することをお勧めします。やりがいのあるプロジェクトやリスクの高いタスクを処理するために、何か問題が発生した場合の便利なバックストップとして自動化を使用できます。

最後に、労働者に定期的なトレーニングを要求することで、職場で導入されている新しいテクノロジーや手順について常に最新の状態に保つことができます。すべての職場には、ヒューマンエラーの回避と対応のためのプロトコルに関して、堅牢なポリシーも必要です。

機能を自動的に実行する前に、何層もの確認が必要です。
タスクをより小さな独立した部分に分割します。
何か問題が発生した場合の便利なバックストップとして自動化を使用します。
労働者に定期的な訓練を要求する。
ヒューマンエラーの回避と対応のためのプロトコルに関して、堅牢なポリシーを用意する。

コミュニケーションを改善する

コミュニケーションは、情報が人々の間で正確に転送されるようにするのに役立つため、ヒューマンエラーを減らすための重要な要素です。これを達成するには、さまざまな利害関係者や部門間の効果的かつ効率的なコミュニケーションプロセスが必要です。

これを達成するために、組織は部門間で情報を共有する方法について明確なガイドラインを作成する必要があります。たとえば、電子メールポリシーを導入し、電子メールを非常に慎重に使用する方法に関するトレーニングを実施するか、チームベースのコミュニケーションシステムを開発することで、見落としや誤解を招くことなく、考えられるすべての関連情報がタイムリーに共有されるようにすることができます。

さらに、スタッフが混乱した点について率直に話すよう奨励されるオープンなコミュニケーションチャネルを作成することで、そもそも誤解が生じるのを防ぐことができます。さらに、CRM システムなどのテクノロジーに投資することで、すべてのチームが同じ情報にアクセスできるようになり、潜在的な障壁を排除して、顧客関連データの単一ソースを全員に提供できます。

結論

結論として、ヒューマンエラーは、望ましくない結果につながる不作為または委託によって人が犯したミスとして定義できます。このようなエラーの発生は、知識不足、経験不足、または単に人間の性質によるものかどうかにかかわらず、私たちの日常生活の一部です。

覚えておくべき最も重要なことは、最良の予防戦略でさえ、望ましくない結果につながるヒューマンエラーを完全に排除することはできないということです。エラーの具体的な原因を特定して分析することは、安全性を向上させ、リスクを軽減し、最終的にあらゆる分野での成功を促進するための戦略の開発と実施に役立ちますが、エラーに対処する際には、エラーの背後にある心理的側面を理解することも同様に重要であることに注意する必要があります。それらの効果。